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Datos Personales Nombre (*) Apellidos (*) NIF(*) Datos para la confirmación de la cita: Teléfono (*) E-mail En caso de pertenecer a alguna empresa aseguradora: Empresa aseguradora: Nº de afiliado
Datos médicos Tipo de exploración: Radiología simple Densitometría ósea (DEXA) Estudios con contraste Ecografía TAC multidetector RM Mamografía Densitometría ósea Postprocesado de la imagen Telerradiología Nombre del Dr. que indica la exploración :
1° Opción de cita: Fecha(*) Hora 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:00 19:30		2° Opción de cita: Fecha Hora 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:00 19:30
Observaciones:
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